El Sistema de Salud existente en Colombia hasta 1993, como los demás Sistemas Nacionales de Salud promovidos por la OPS en los años 60 y 70 y creados en la mayor parte de los países Latinoamericanos, se caracterizó por su manejo centralizado, no solamente en lo relacionado con las funciones de planeación, rectoría y manejo, sino también en todo lo concerniente con las funciones administrativas y operativas de los servicios, con gran subordinación de los niveles municipales de la administración pública y del sector privado.

Dicho Sistema Nacional De Salud creado en Colombia en 1973 y reglamentado en 1975, se caracterizaba principalmente por:

• Centralización de las funciones de direccionamiento, financiación y control por parte de Ministerio de Salud.
• Administración desconcentrada de personal y de algunas instituciones en los Servicios Seccionales de Salud.
• Ninguna o muy poca injerencia de los entes territoriales (departamentos y municipios) en los procesos de dirección y operación.
• Concentración de la dirección técnica de los servicios en Unidades Regionales, dependientes del Ministerio de Salud.
• Operación de los hospitales sin autonomía administrativa, totalmente dependientes del Ministerio de Salud.
• Escaso o nulo desarrollo financiero, con un alto grado de inequidad y de ineficiencia. El 50 por ciento de los subsidios se concentraba en los estratos más pobres y el 80 por ciento del total del gasto en los niveles II y III.

Basados en los pobres resultados, en algunos países latinoamericanos se ha iniciado, en los últimos 20 años, una reforma denominada por lo general Modernización del Estado, con el objeto de hacerlo más pequeño, eficiente y eficaz. Un Estado capaz de manejar sus escasos recursos en forma más eficiente y equitativa, en donde se privilegie el beneficio colectivo y se localicen los subsidios hacia la población más pobre y necesitada, fundamentada en dos grandes líneas de acción: la descentralización y la privatización, implicando transferencia de funciones y recursos hacia los municipios y a niveles intermedios de la administración pública.

En Colombia, el proceso de descentralización del sector público de la salud se inició con el Decreto 77 de 1987 y la Ley 10 de 1990; y posteriormente con la Ley 60 de 1993. Finalmente, se articuló con la reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud de diciembre de 1993, con la aprobación de la ley 100. Estos procesos, están fundamentados y enmarcados en la Constitución Política de Colombia de 1990, que en su artículo 49 determinó que:

"La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada por niveles de atención y con participación de la comunidad.

La Ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad"

El propósito fundamental de la Ley 100 de 1993 es alcanzar la cobertura universal en la prestación de los servicios asistenciales de salud. Se espera garantizar y financiar dicha cobertura mediante tres regímenes: el contributivo, autofinanciado totalmente con los aportes obligatorios obrero-patronales y que podría, según estimaciones preliminares, cubrir el 70 por ciento de la población colombiana; el de seguridad social, o subsidiado, con subsidios a la demanda de origen fiscal y de solidaridad parafiscal, que podría llegar a cubrir integralmente la meta del 30 por ciento; y de servicios o planes de atención complementaria (PAC), regido por reglas del mercado y que podría llegar al 10 por ciento de la población que tenga los mayores recursos financieros.

Los principios fundamentales de la Reforma del Sector Salud en Colombia son los de universalidad, integralidad, descentralización y participación, concertación, obligatoriedad, solidaridad, libre selección o escogencia, gradualidad, eficiencia y calidad.

El Plan Obligatorio de Salud (POS) comprende servicios de beneficio personal e individual que incluyen intervenciones, actividades, procedimientos e insumos (incluyendo medicamentos) en todas las fases de la relación salud-enfermedad (promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación) y en todos los niveles de complejidad. Las EPS y ARS administradoras de los regímenes contributivo y subsidiado respectivamente deben ofrecer un plan obligatorio de salud POS, que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad y con la suficiente tecnología. Tal plan no excluye la atención de enfermedades preexistentes. Este plan, también incluye servicios de salud sexual y reproductiva.

Adicional al POS, la Ley determinó también la existencia de un Plan de Atención Básica (PAB), en el cual se incluyen todas las intervenciones de interés para la salud pública y su ejecución es responsabilidad del Gobierno Nacional en cabeza del Ministerio de la Protección Social, que debe ordenar todo lo referente a su definición y desarrollo; y de los Gobiernos Departamentales y Municipales en todo lo referente a su implementación.

Para examinar el Sistema de Seguridad Social en Salud, en la ENDS 2005 se incluyeron algunas preguntas relacionadas con la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud por parte de la población, la prevalencia de personas enfermas y hospitalizadas y el uso de servicios de salud específicos.

El Cuadro 14.1.1 muestra la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud para la población de los hogares entrevistados, por características seleccionadas: sexo, edad actual de las personas, educación, ocupación en la semana anterior a la encuesta, zona de residencia, región, subregiones, e índice de riqueza. El Gráfico 14.1 registra los porcentajes de afiliación según edad. El Cuadro 14.1.2 presenta los porcentajes de afiliación por departamento.

Afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud (Cuadros 14.1.1 y 14.1.2)

• En cinco años, la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia, se incrementó en 10 puntos porcentuales, al pasar de 59 por ciento al 69. La distribución porcentual, por tipo de entidad a la cual se está afiliado es la siguiente: ISS (6 por ciento), EPS (28 por ciento), ARS (30 por ciento), Empresa Solidaria (0.6 por ciento), Fuerzas Militares (1.5 por ciento), Ecopetrol (0.1 por ciento), magisterio (1.1 por ciento), Foncolpuertos (0.1 por ciento), no saben o no responden (0.9 por ciento) y no afiliados (31 por ciento).
• El porcentaje de afiliación del total de la población a una Administradora de Riesgos Profesionales es de 9 por ciento, pero es más alta para la población trabajadora, que es la que debe estar afiliada por los empleadores: la cuarta parte de los que trabajaron la semana anterior y la tercera parte de los que tienen trabajo pero no trabajaron, están afiliados. Entre las personas de 20 a 29 años, la afiliación es de 17 por ciento, se incrementa a 21 por ciento entre los de 30 a 39 años y desciende al 19 por ciento entre los de 40 a 49 y 13 por ciento entre los de 50 a 59 años.
• La afiliación al sistema de salud es mayor entre las mujeres que entre los hombres, la diferencia es de 4 puntos porcentuales.
• Es preocupante que los niños y los jóvenes son los que tienen los porcentajes de no afiliación más altos; cerca de una tercera parte de los menores de 20 años no están afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud.
• El nivel de educación está muy relacionado con la afiliación al sistema; entre los que no tienen ninguna educación, el porcentaje de no afiliación es de 37 por ciento, mientras que los de educación superior, tienen cerca de 20 puntos porcentuales menos.
• Según la actividad u ocupación desarrollada en la semana anterior, llama la atención que existe un uno por ciento de pensionados que no está afiliado al sistema. Entre los que buscaron trabajo, el porcentaje de no afiliación fue de 54; es decir, más de la mitad de estas personas no están cubiertas. Otro aspecto interesante, es que entre los que reportaron haber trabajado en la semana anterior, existe un 29 por ciento que no está afiliado al sistema. Es lamentable, que el 28 por ciento de los incapacitados permanentes no está afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud.

• Mientras que la no afiliación en el área urbana es de 28 por ciento, en el rural llega al 40 por ciento.
• Por subregiones, sobresalen la del Litoral Pacífico, Sur de Bolívar, Sucre y Córdoba, y Guajira, Cesar, Magdalena que tienen porcentajes de no afiliación, mayores del 40 por ciento.
• Las personas que poseen el índice de riqueza más bajo tienen un porcentaje de no afiliación del 42 por ciento, mientras que entre los del índice más alto, solamente llega al 14 por ciento, mostrando nuevamente la gran inequidad que existe en esta variable.
• En términos generales, todo parece indicar que la meta de llegar a través del régimen contributivo al 70 por ciento de la población, no se ha cumplido y está muy distante de lograrse. Pero la de llegar al 30 por ciento, a través del régimen subsidiado, ya se cumplió y puede seguir incrementándose.
• Los departamentos con las tasas de afiliación más altas al Sistema General de Seguridad Social en Salud son: Vaupés, San Andrés, Guainía, Bogotá, Guaviare y Cundinamarca, que tienen porcentajes de afiliación mayores del 80 por ciento.
• Por otra parte, los departamentos que poseen tasas de no afiliación, mayores del 40 por ciento son en su orden: Córdoba, Norte de Santander, Magdalena, Huila, Cauca, Caquetá, La Guajira y Sucre.